一、参保缴费

（一）参保对象范围

益阳市行政区域内城镇用人单位及其职工，无雇工的个体工商户和非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，领取失业保险金的失业人员和退休人员等应当参加城镇职工基本医疗保险。

（二）筹资缴费标准

1、基本医保缴费基数和费率

（1）在职职工：

1）单位缴费基数为上年度本单位职工工资当额，设置了上限、下限，分别为每年省公布缴费基准值的300%、60%，缴费费率=6%（基本医疗保险）+0.7%（生育保险）。

2）个人缴费基数为上年度职工本人工资收入（不突破省定基准值300％和60%)，个人缴费费率为2%。

（2）退休职工：个人不缴纳，由原退休单位按其退休金为基数的4％缴纳。

（3）灵活就业人员：参加职工基本医保的，其缴费基数为省公布缴费基准值的60%。缴费费率为5%，全部划入统筹基金。

市直改制国企医保预留人员：按相关规定。

注：

根据《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发［2022]12号）和《湖南省医疗保障待遇清单制度》（湘医保发［2021]47号）文件精神，我市拟执行上级规定的缴费政策，即在职职工缴费费率由6%+0.7％调为8%+0.7%，取消退休人员基本医疗缴费部分。

2、公务员补充医疗保险缴费基数和费率

上年度本单位职工工资总额的4%，其中3％进入公务员个人账户，1％进入统筹基金。

3、其他补充医疗保险缴费标准

(1）大病医疗互助基金缴费标准：130元／人／年。

(2）重特大疾病补充保险缴费标准：50元／人／年。

(3）意外伤害医疗互济缴费标准：20元／人／年。

注：

公务员管理和参照公务员管理单位参加公务员补充医疗保险，其他单位参加重特大疾病补充保险。

4、缴费时间要求

（1）单位职工基本医疗保险费原则上按月缴纳，用人单位必须在

每月25日前

足额缴纳当月基本医疗保险费，同时在每年首次缴纳基本医疗保险费时统一为在职职工和退休人员一次性足额缴纳本年度的

补充医疗保险

。

（2）改制企业特定人群、灵活就业人员可按月、按季或者按年度缴费，同时在每年首次缴纳基本医疗保险费时一次性足额缴纳本年度的补充医疗保险。

按年度缴费的医保集中缴费期原则上为每年1月1日至3月31日。

注：

1、如未在规定时间内缴纳基本医疗和各项补充医疗保险，将会影响医保待遇享受。

2、在医保经办机构办理参保登记，缴费需通过高新区税务局、银行、湘税社保 APP 、"益阳医保"微信公众号、"湘医保"微信公众号等任意方式向税务部门缴纳。

5、缴费年限规定

参加城镇职工基本医疗保险的

累计缴费年限男满30年、女满25年

（缴费年限包含视同缴费年限和实际缴费年限，2003年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同基本医疗保险缴费年限），

本市内实际缴费年限不低于15年

，且达到国家法定退休年龄的退休人员，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

注：

在人社部门办理退休时，尚未达到医保缴费年限规定的，可以按退休当年度医保缴费基数一次性补足，也可以逐年缴纳医保费用直至达到规定缴纳年限，再办理医保退休手续。

二、个人账户划拨

（一）在职职工：

1、个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户。

2、用人单位为参保人员缴纳的基本医疗保险费的一部分：

（1）45周岁以下（含45周岁）的职工按本人缴费基数的0.7％划入；

（2）46周岁以上（含46周岁）到退休前的职工按本人缴费基数的1.2％划入。

3、公务员补充医疗保险缴费中，从上年度本单位职工工资总额的4％中划出3％进入参加了该类保险的参保者个人账户。

（二）退休人员：

用人单位为单位退休人员缴纳的基本医疗保险费中按规定基数的3.4％划入。

职工医保门诊共济保障改革前后个人账户划拨对比表

注：

1、根据《益阳市人民政府办公室关于印发＜益阳市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则＞的通知》（益政办发[2022]20号）文件规定：从2023年1月1日起，

（1）在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%；

（2）退休人员个人账户为2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%(75元／月）；

（3）灵活就业参保人员和单建统筹参保人员不划入个人账户。

2、职工医保门诊共济保障改革后，个人账户可用于支付

（1）参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负相的费用，购买普惠型商业补充医疗保险的费用；

（2）参保人员为其配偶、父母、子女购买城乡居民基本医疗保险的个人缴费费用，以及参保人员本人需缴纳的职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人费用；

（3）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

3、有个人账户的参保人员凭社会保障卡或医保电子凭证可在市域内所有定点药店直接刷卡消费。

4、医保凭证类型及申领途径：

（1）老医保卡：已于2020年底前停用。

（2）社会保障卡：由人社部门发放。

（3）电子医保凭证：

第一步，直接在微信公众号中搜索“湘医保”；

第二步，点击“电子凭证”；

第三步，参保地选择益阳市，点击“去激活”；

第四步，输入支付微信密码，进行身份验证；

第五步，核对信息，点击“授权激活”；

第六步，勾选同意，点击“下一步”进行人脸识别；

第七步，人脸识别成功后即可激活医保电子凭证。

三、门诊医保待遇

（一）普通门诊

根据《益阳市人民政府办公室关于印发＜益阳市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则＞的通知》（益政办发［2022]20号）文件规定，从2022年12月1日起，参保人员在职工医保普通门诊统筹定点医疗机构就诊时发生的政策范围内门诊医疗费用，可按下列比例纳入医保报销：

注：一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元。

（二）门诊慢特病

以市本级为例，特殊病种范围常见的慢特病主要有：高血压期（合并有心、眼、肾、脑并发症之一者）、冠心病、糖尿病（合并感染或有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）、浸润性肺结核等18种，详情请咨询市本级医保经办机构。

注：

省医保局统一全省职工医保门诊慢特病政策的文件正在出台之中，预计于2023年1月正式实施。我市的现有政策规定执行到全省统一的政策生效之前。请关注医保局网站信息公开的政策文件和"湘医保"微信公众号﹣服务平台﹣业务办理资讯的动态更新。

（三）意外伤害门诊

无第三方责任人的动物咬伤所致的意外伤害门诊发生合规医疗费用

限额1000元，免起付线，报销比例80%。

四、住院医保待遇

（一）“基本医疗保险+大病医疗互助+公务员补充医疗保险”类型：

（二）“基本医疗保险+大病医疗互助+重特大疾病补充保险”类型：

注：

1、所有的报销比例均指政策项目内费用（即符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施"三个目录"之内的医疗费用）报销比例，而非所有费用的实际报销比例。

2、定点医疗机构对参保人员提供医保基金支付范围以外的医药服务，须经参保人员及其近亲属、监护人签字同意确认。急诊、抢救等特殊情况除外。

3、厅级干部和一、二级巡视员医保待遇咨询方式：

（三）意外伤害医疗互济

意外伤害医疗互济住院起付线、自付比例同基本医疗住院一致，年度政策项目内住院费用最高限额为6万元，超过部分由参保人员自付。

注：桃江县人力资源和社会保障局文件、桃人社字〔2012〕58号、桃江县城镇职工意外伤害医疗保险费用互济办法补充规定

（四）生育保险

1、生育医疗费用补助

（1）对符合计划生育政策规定在定点医疗机构发生的生育医疗费用给予一次性补助：

1）平产补助标准为1500-3000元；

2）剖宫产补助标准为3100-4800元；

3）产前检查费400-600元。

（2）参保男职工无工作单位的配偶符合生育保险政策的一次性生育补助金：

1）平产为1600元／例，

2）剖宫产为2800元／例（具体标准详见后页）。

2、生育津贴

（1）用人单位新增参保人员，

连续缴纳生育保险费10个月后

（含补缴3个月以内且能提供有效劳动关系证明的）生育的，可享受生育津贴待遇；

（2）补缴超过3个月的，从正常缴费之日起10个月后生育的可享受生育津贴待遇；

（3）参保未满10个月早产的，但参保人妊娠日期晚于参保日期的，可按规定享受生育保险待遇。

津贴计算公式：

女职工每天生育津贴标准

等于

上年度本单位在职职工月平均缴费基数

除以

30天

再乘以

产假天数

[详见《湖南省女职工劳动保护特别规定》（湖南省人民政府令第298号） ]

益阳市城镇职工生育保险统筹医疗支付项目及支付标准

五、谈判药品医保待遇

（一）

医保谈判药品"双通道"管理国家对临床价值高、患者急需、替代性不高的医保谈判药品实行"双通道"管理，即通过

定点医疗机构和定点零售药店

两个渠道供应保障，并同步纳入医保支付。

纳入"双通道"的新增国家谈判药品执行国家确定的协议期，转入常规准入部分的原国家谈判药品"双通道"协议期原则上为两年。

协议到期国家续约不成功调出医保药品目录的谈判药品、因出现吊销批准文件等国家规定的负面情形的谈判药品，同步调出"双通道"管理药品目录范围。

（二）"双通道"管理药品医保支付规定

"双通道"管理药品费用支付不设起付线，一个医保结算年度内，参保患者发生合规的药品费用，根据

规定的医保支付标准按70％

的医保报销比例，先由基本医疗保险统筹基金支付，超统筹基金年度支付限额后，参加了城镇职工大病医疗互助的按其规定比例支付。

实际报销金额计入年度最高支付限额，超年度最高支付限额部分不予支付。

享受门诊特殊病医保待遇的参保患者，按诊疗计划需使用"双通道"管理药品的，按"双通道"管理药品待遇标准单行结算支付，不纳入门诊特殊病种医保支付限额。

（三）参保患者申请审核管理

参保患者在定点医院就诊后，须持：

1、"双通道"管理药品责任医师（后续评估和处方开具须为申报医疗机构同专科责任医师）签名确认

2、就诊医院相关部门盖章确认的《益阳市医疗保险"双通道"管理药品使用申请表》

3、有关材料

向参保所在地医保经办机构提出申请，审核通过后方可自申请之日起享受一个年度"双通道"管理药品购药报销待遇。

待遇资格实行一年一审，参保患者原则上于每年年初携带初始申请表在参保所在地医保经办机构办理复审。

（四）定点医药机构、责任医师、药品目录查询途径

关注点击"湘医保"微信公众号，点开"服务平台"，选择"登录平台"，即出现查询、业务办理的界面，点击"双通道相关查询"，即可看到定点医药机构、责任医师、药品目录的查询窗口，每个窗口可通过选择区划进行相应查询。

注：

1、"双通道"管理详细规定请查询省医保局官网"信息公开"之"政策文件"：关于印发《湖南省医保谈判药品"双通道"管理办法》的通知（湘医保发［2021]34号）。

2、《益阳市医疗保险"双通道"管理药品使用申请表》可通过"双通道"管理药品定点医院和药店领取，也可通过益阳市医疗保障局官网搜索《益阳市医疗保障局关于切实做好湖南省医保"双通道"管理药品落地工作的通知》（益医保发［2021]35号）自行下载。

六、转诊转院

以市本级为例，确因病情需要转益阳市外就医的，需在益阳市中心医院、益阳市第一中医医院、湖南康雅医院、益阳市第四人民医院（传染类）、益阳市第五人民医院（精神类）：

1、办理转诊转院手续：

（1）有病种费用的按病种费用报销；

（2）无病种费用的，省内市外就诊转院的先自付15%，转省外的先自付25%，然后再按有关规定报销。

2、未按规定办理转诊转院相关手续的

在定点医疗机构发生的住院医疗费用，省内住院治疗的先自付25%，省外住院治疗的先自付35%，然后再按有关规定报销。

3、在非基本医疗保险定点医疗机构

发生的医疗费用原则上不予支付（危急重症患者抢救除外）。

七、异地就医

1、异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员参保对象需要在市外异地医院就医的。

可通过参保地医保经办机构、登录"益阳医保""湘医保"微信公众号等任意方式完成备案手续后，参保对象只需携带本人社会保障卡或医保电子凭证就可以在就医地定点医疗机构实现住院费用直接结算。

2、未按规定办理异地就医相关手续的，在定点医疗机构发生的住院医疗费用，省内住院治疗的先自付25%，省外住院治疗的先自付35%，然后再按有关规定报销。

注：

1、市内跨区县（市）就医已取消异地就医备案手续，市内定点医疗机构就医只需持社会保障卡或医保电子凭证办理入院登记手续，出院即可办理结算。

2、转诊转院、异地就医患者均享受就医地医保目录、参保地报销政策。

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